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"   H ?  Alain Desroches Ingnieur expert en gestion des risques au CNES Professeur l Ecole Centrale Paris,e0 xU   BdC0 L ECP ple sant 0 "   Tp ?V ; . Talain.desroches@ecp.fr"0 xt   C 6AlogocentraleV1"`* 6   6"G d&Le REX en question,pourquoi et comment"'0'f  0h "<< >1/120 H  0޽h ? 33___PPT10i.}^'+D=' = @B + @ 1(   j  S 4Alogoblanc"x  047"  ` T4me Congrs 20  21 octobre 2005 St Denis8+0 2   & n  0<P7 ,$  0  Si la premire fois, l exprience malheureuse est une erreur & 6E1i,C  0A  y,$  0 u La deuxime fois, elle ne puisse tre considre comme une faute, une ngligence ou une incomptence !\:y }3_<0_3,3t3  TPH ?"6@ NNN?Nti/ Mmoriser l exprience vcue dans le pass et en tirer des recommandations d actions raliser pour que& $kij  6M"G d&Le REX en question,pourquoi et comment"'0'f  00Q "<< >2/120 H  0޽h ? 33___PPT10.}^'+)sD' = @B D' = @BA?%,( < +O%,( < +D ' =%(%(D%' =%(D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<* %(D' =+4 8?RCBBCB#ppt_wB*Y3>B ppt_w<* D' =+4 8?RCBBCB#ppt_hB*Y3>B ppt_h<* D' =+4 8?RCB?BCB#ppt_xB*Y3>B ppt_x<* D' =+4 8?RCB?BCB#ppt_yB*Y3>B ppt_y<* DA' =%(D' =A@BBB$B0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<* %(Dc' =++4 8?CBa(6*min(max(#ppt_w*#ppt_h,.3),1)-7.4)/-.7*#ppt_wBCB#ppt_wB*Y3>B ppt_w<* Dc' =++4 8?CBa(6*min(max(#ppt_w*#ppt_h,.3),1)-7.4)/-.7*#ppt_hBCB#ppt_hB*Y3>B ppt_h<* D' =+4 8?RCB?BCB#ppt_xB*Y3>B ppt_x<* Dk' =+34 8?CBi1+(6*min(max(#ppt_w*#ppt_h,.3),1)-7.4)/-.7*#ppt_h/2BCB#ppt_yB*Y3>B ppt_y<* +p+0+ | ++0+ | +E   P ^ (  j  S 4Alogoblanc"x  0h"  ` T4me Congrs 20  21 octobre 2005 St Denis8+0 2   &   6m"G d&Le REX en question,pourquoi et comment"'0'fN   0p d} ,$ 0 j Diminuer le risque d cart aux objectifs spcifis 6!6b6    0t ZPour prendre en compte l exprience et transmettre le savoir afin d amliorer la qualit et l efficacit des produitsRwn ff;!   B,{d,$ 0 {+ Diminuer les erreurs en nombre et gravit,!,b, .   B  d ,$ 0 $ Amliorer les mthodes de travail,*%!$b$ 3   Bh ,$ 0 3(performances techniques, qualit, cots et dlais) 43`3 A  B4 dC. ,$ 0 7 Reconduire les processus qui marchent (opportunits) *8!7b7   Z ?"6@ NNN?N82 ? Pour cela :    0 "<< >3/120 H  0޽h ? 33  ___PPT10 .}^'+D ' = @B Dn ' = @BA?%,( < +O%,( < +D' =%(DM' =%(D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<* %(D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*%(D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<* %(D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<* %(D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<* %(++0+   ++0+   ++0+   ++0+   ++0+  + `(  j  S 4Alogoblanc"x  0أ"  ` T4me Congrs 20  21 octobre 2005 St Denis8+0 2   & !   T@ ?"6@ NNN?Na _Etape 1 Recueil des donnes( f*  Hx ?"6@ NNN?N6 t0Etape 2 Slection et traitement des Expriences(1 f)Q  T ?"6@ NNN?N Q KEtape 3 Validation et acceptation des Enseignements et des Recommandations(L fD,  Th ?"6@ NNN?NJ) '  j&Etape 4 Classification des Expriences(' f,  TL ?"6@ NNN?N ={  j&Etape 5 Enregistrement des Expriences(' fQ  T ?"6@ NNN?N #X  KEtape 6 Dtermination des Recommandations applicables aux nouveaux projets(L fD[  Tij ?"6@ NNN?N  UEtape 7 Mesure ou valuation des rsultats de la prise en compte des recommandations(V fN  N?"0@NNN?N4h6  N?"0@NNN?NhH  N?"0@NNN?NQH   N?"0@NNN?N'   N?"0@NNN?N   N?"0@NNN?NX    6 ˳"G d&Le REX en question,pourquoi et comment"'0'f2  TDϳ ?"6@ NNN?N p<TAPES DE MISE EN RUVRE DU REX  0ӳ "<< >4/120 H  0޽h ?o  33___PPT10i.}^'+D=' = @B +   p W (  j  S 4Alogoblanc"x  0h۳"  ` T4me Congrs 20  21 octobre 2005 St Denis8+0 2   &    HT ?"6@ NNN?N ITERMINOLOGIE DU REX   H ?"6@ NNN?NH/ Enseignement : Information (leon) tire directement de l exprience .I ff;  Ht ?"6@ NNN?NP,k  ^Recommandation : Rgle traduite de l enseignement, applicable pour les projets futurs afin d'viter ou de renouveler l exprience <fffr  H` ?"6@ NNN?NJ 6Historique : Ensemble des informations permettant de dcrire l exprience (constat, causes, consquences, actions) .w ffk  H@ ?"6@ NNN?N f  FMmoire technique : Ensemble des informations contenues dans l historique et dans les enseignements associs de l exprience .fflH  H$ ?"6@ NNN?N   :REX : Mmoire technique + Ensemble des recommandations <;fff4  6"G d&Le REX en question,pourquoi et comment"'0'f  0  "<< >5/120 H  0޽h ? 33___PPT10i.}^'+D=' = @B +  6 .   (  j  S 4Alogoblanc"x  0"  ` T4me Congrs 20  21 octobre 2005 St Denis8+0 2   &    6"G d&Le REX en question,pourquoi et comment"'0'f   H ?"6@ NNN?N HDESCRIPTION DU REX %2   Z ?"6@ NNN?NZt  ]Ensemble des enseignements&fL2  ZD! ?"6@ NNN?N^{a 6Historique de l exprience2 f&2  Z,' ?"6@ NNN?N q, ^Ensemble des recommandations& f  N ?"6@ NNN?N=7   N ?"6@ NNN?Nn w  Zp+ ?"6@ NNN?Na  GMmoire techniquef&  Z0 ?"6@ NNN?N  ^&Retour d EXpriencef  03 "<< >6/120 H  0޽h ? 33___PPT10i.}^'+D=' = @B +   ' (   j  S 4Alogoblanc"x  0P<"  ` T4me Congrs 20  21 octobre 2005 St Denis8+0 2   &   6@"G d&Le REX en question,pourquoi et comment"'0'f  <C YSTRUCTURE DES INFORMATIONS REX 0   <Efz  C Enseignements0  <(L7s D Historique 0 f  <Of* IRecommandations03   `fd?  >L H  # Hi   HHS?|AH  B0    H\W?|]A B0    HY?|! B0    H\?|  B0    TD` ?   >REC YY0   Nc ?s   b,Invariants applicables aux nouveaux projets-0-   HLg?-u  B0   <jC =Constat0  <Analyses 0   <Pq &m  =Actions0  6toHn  e#Causes possibles probables prouves&$0    6py   p.Consquences immdiates diffres potentielles&/0  #    `fd? ) nL F }  ! # `F  "  H}f?|_ } \  B0  #  Hf?| T1 3  B0  $  Hf?|F +  B0  %  T ? ~ R  >ENS XX0 &  T ? $   V Directement rattach au problme!0!  ' 0莵 "<< >7/120 H  0޽h ? 33___PPT10i.}^'+D=' = @B +    '$f (  $j $ S 4Alogoblanc"x $ 0<"  ` T4me Congrs 20  21 octobre 2005 St Denis8+0 2   &  $ 6"G d&Le REX en question,pourquoi et comment"'0'f $ <h^3 RExemple de structure REX0  $ <ԣf,$, 0 GEnseignement(s) :0 !$ <K2,$, 0 R Historique :* 0 ff "$ <df Oh ,$, 0 MRecommandation(s) :030 #$ T< ?"6@ NNN?N)",$ 0 :Occurrence d un accident d la mauvaise utilisation d un quipement dont la notice d utilisation n tait pas rdige en franaisf( $$ T䳵 ?"6@ NNN?NP  ,$ 0 2L absence de notice d utilisation de l quipement rdige en franais a entran une erreur de comprhension et de mise en Suvre %$ TX ?"6@ NNN?N VY,$ 0 Tout quipement livr devra tre accompagn d une notice d utilisation rdige en franais comprhensiblekk3 '$ 0 "<< >8/120 H $ 0޽h ? 33xp___PPT10P.}^'+>oD ' = @B D ' = @BA?%,( < +O%,( < +D4' =%(%(D' =%(D' =A@BBBB0B%(,D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*!$%(D' =%( D' =A@BBBB0B%(,D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<* $%(D' =%(@D' =A@BBBB0B%(,D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*"$%(D' =%(` D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*#$%(DA' =%(D' =%(D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*$$%(DA' =%(D' =%(D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*%$%(+P+0+ $  ++0+!$  ++0+"$  ++0+#$  ++0+$$  ++0+%$  +9 PH((  (j ( S 4Alogoblanc"x ( 0tԵ"  ` T4me Congrs 20  21 octobre 2005 St Denis8+0 2   &  ( 6ٵ"G d&Le REX en question,pourquoi et comment"'0'f   ( Zݵ ?"6@ NNN?N7 D Fiche Historique p  ( HA ?9# ( 0  "<< >9/120 H ( 0޽h ? 33___PPT10i.}^'+D=' = @B +0 G? ,(  ,j , S 4Alogoblanc"x , 0 "  ` T4me Congrs 20  21 octobre 2005 St Denis8+0 2   &  , 6t"G d&Le REX en question,pourquoi et comment"'0'f , T8 ?"6@ NNN?N  F Fiche Enseignement j , BA ?w  , 0 "<< ?10/120 H , 0޽h ? 33___PPT10i.}^'+D=' = @B +8 OG 4(  4j 4 S 4Alogoblanc"x 4 0"  ` T4me Congrs 20  21 octobre 2005 St Denis8+0 2   &  4 6"G d&Le REX en question,pourquoi et comment"'0'f 4 ZP  ?"6@ NNN?NZ  H Fiche Recommandation j 4 BA ?  4 0@  "<< ?11/120 H 4 0޽h ? 33___PPT10i.}^'+D=' = @B +2 0(  0j 0 S 4Alogoblanc"x 0 0@"  ` T4me Congrs 20  21 octobre 2005 St Denis8+0 2   &  0 6"G d&Le REX en question,pourquoi et comment"'0'f  0 T@ ?" PPrise en compte du REX0  0@  fZG,fd?^  ,$D  0  0 N ? i,$  0 LBilan priodique 0  0@  fG,|d?6,$D  0  0 N ?8i ,$ 0 _!Processus de gestion des risques""0"| 0@  `G,3|?[D,$D 0 0@  `hG,f3? [ ,$D 0/ 0 N ? ,$ 0 }?Base de donnes de facteurs de risque et de situations risque"@0@3 0 N ? 3 ,$ 0 l.Procdures de traitement et de gestion du REX"/0/f" 0 N?sx ,$D 0  0 H ?9,$ 0 ]Sources externes00 3 3B 0 TD)?E ,$D  0 0 Zw ?[,$   0 REnvironnement activit 033 0 Z|O( ? ey ,$  0 a#Systme de Management de la Qualit"$0$33 0 0 "<< ?12/120 H 0 0޽h ? 33!~!___PPT10^!.}^'+U_D' = @B De' = @BA?%,( < +O%,( < +D' =%(%(D' =%(D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*0%(D' =%(D' =4@BBBB%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*0%(D' =%(D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*0%(D' =%(D' =4@BBBB%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*0%(D' =%( D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*0%(D' =%(D' =4@BBBB%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*0%(D' =%(D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<* 0%(D' =%(pD' =4@BBBB%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<* 0%(D' =%(XD' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<* 0%(D' =%(@D' =4@BBBB%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<* 0%(D' =%((#DM' =4@BBB B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*0%(D' =-6B-randombar(horizontal)*<3<*0D#' =%()D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*0%(D' =+4 8?\CB#ppt_xBCB#ppt_xB*Y3>B ppt_x<*0D' =+4 8?dCB1+#ppt_h/2BCB#ppt_yB*Y3>B ppt_y<*0D#' =%(.D' =A@BBBB0B%(D' =1:Bvisible*o3>+B#style.visibility<*0%(D' =+4 8?\CB#ppt_xBCB#ppt_xB*Y3>B ppt_x<*0D' =+4 8?dCB1+#ppt_h/2BCB#ppt_yB*Y3>B ppt_y<*0++0+ 0| ++0+ 0| ++0+0| ++0+0| ++0+0| ++0+0| ++0+0| +r<3K_zn{`ټOh+'0Q `h  Diapositive 1o A Desroches De4DeMicrosoft PowerPointP@{K@:}@3[GPg  R('& &&#TNPPL2OMi & TNPP &&TNPP     'A x(xKʦ """)))UUUMMMBBB999|PP3f3333f333ff3fffff3f3f̙f3333f3333333333f3333333f3f33ff3f3f3f3333f3333333f3̙33333f333ff3ffffff3f33f3ff3f3f3ffff3fffffffff3fffffff3f̙ffff3ff333f3ff33fff33f3ff̙3f3f3333f333ff3fffff̙̙3̙f̙̙̙3f̙3f3f3333f333ff3fffff3f3f̙3ffffffffff!___wwwݼݼԭÒ»⼼񻼻µⒽõ޼pppppp␑vmmlmmmmmmgpppvqmmpppppmmmmmmmmmddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd--&TNPP &՜.+,D՜.+,D     Affichage à l'écran fi 2 ArialTimes New RomanＭＳ ＰゴシックModèle par défautPrésentation PowerPointPrésentation PowerPointPrésentation PowerPointPrésentation PowerPointPrésentation PowerPointPrésentation PowerPointPrésentation PowerPointPrésentation PowerPointPrésentation PowerPointPrésentation PowerPointPrésentation PowerPointPrésentation PowerPoint Polices utiliséesModèle de conceptionTitres des diapositives 8_AdHocReviewCycleID_EmailSubject _AuthorEmail_AuthorEmailDisplayNameCongrès AFGRISal.desroches@wanadoo.fr Desrocheses_6    !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root EntrydO)PicturesCurrent UserSummaryInformation(QPowerPoint Document(HZDocumentSummaryInformation8Root EntrydO).;&@PicturesCurrent User/SummaryInformation(Q_6AdminAdmin